SmartLoket

Gegevens aanvrager

Volgende: Bijlagen

Gegevens van de aanvrager

Voornaam

Naam

Straat en huisnummer

Postcode

Gemeente

E-mailadres

Telefoon- of gsm-nummer

Rekeningnummer voor storting van de toelage (IBAN)

Specificeer in welke hoedanigheid u de toelage aanvraagt: Ik ben ...

Eigenaar

Gebruiker

Pachter

Andere

Ik verklaar het recht te hebben om de geplande werken uit te voeren.