SmartLoket

Voornaam

Naam

Wat is je geslacht?

Man

Vrouw

Anders

Adres

Postcode

Stad/Gemeente

Straat

Huisnummer

Busnummer

Geboortedatum

Gsm- of telefoonnummer

E-mailadres

Mijn interesses zijn...

Ik wil het liefst gecontacteerd worden door:

een man

een vrouw

Maakt niet uit

Ik ben op weekdagen het gemakkelijkst te bereiken

in de voormiddag

in de namiddag

's avonds

Door het invullen van dit formulier geef ik toestemming aan het gemeentebestuur van SKW en het Seniorencomité om mijn gegevens te gebruiken in het kader van het project Wegwijzers.

Wegwijzer aanvragen

Wegwijzer aanvragen